受害人获得侵权人足额赔偿后，其相关医疗费用却“蹊跷”地走了医保报销...这笔不该支付的基金，最终是如何被追回的？案件背后暴露的管理漏洞，又该如何堵上？南漳县检察院用检察建议和释法说理会给出了“检察方案”。
案情回顾
2021年，张某某（化名）因琐事致伤李某某（化名）右手小拇指。经协商，张某某赔偿李某某全部损失3900元，纠纷了结。2022年，检察机关依法对张某某作出不起诉决定。
2024年11月，南漳县检察院刑事检察部门敏锐地捕捉到一条线索——李某某治疗该伤情的费用，使用了2941.43元医保统筹基金，线索迅速移送至公益诉讼检察部门。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。张某某是明确的侵权“第三人”，且已全额赔偿了李某某的损失，因此，这笔医疗费用依法应由张某某负担，医保基金支付属违规。
案件办理
锁定问题性质，该院公益诉讼部门果断立案，2024年11月21日，向医保监管部门发出检察建议：建议立即追缴李某某违规报销的2941.43元医保基金，在全县排查同类问题；并建立联动机制，打通与公安、检察、法院的信息壁垒，堵塞审核漏洞，严防类似“第三人已赔仍走医保”情况。
收到检察建议后，县医保局迅速启动追缴程序，却在实操中遭遇瓶颈，多次联系身处外地的李某某后，对方因对医保政策及法律规定存在认知偏差，始终以“已获赔偿但不清楚不能重复报销”为由拒绝退款。2024年12月24日，县医保局在对检察建议作出的回复中写道：“异地沟通效果有限，当事人对政策理解存在误区，追缴工作陷入停滞。”
2025年4月9日，南漳县检察院创新工作思路，主动搭建“检察+行政+基层”三方联动平台，联合县医保局，邀请李某某所在村干部、家属共同参与，以一场“法理情交融”的释法说理会破局。
图为当事人在女儿的指导下通过手机银行退款
检察官释法明理，清晰阐释《社会保险法》规定、医保基金“保基本”的公共属性以及违规使用后果。李某某当场醒悟，通过手机银行将2941.43元全额退还至医保局账户，流失的基金成功追回。
个案办结不是终点，在检察机关持续监督推动下，医保监管部门迅速行动，在全县铺开“应由第三人负担医疗费违规报销问题”排查专项活动，运用大数据比对医保、公安、法院信息，精准筛查疑点。与此同时，县医保局与检察、公安、法院建立了案件信息互通机制，让“第三人赔偿”信息及时同步至医保端。
下一步
医保基金是百姓的“看病钱”，更是社会运行的“稳定器”，每一分钱都必须用在刀刃上。南漳县检察院将持续深耕法律监督主责主业，深化与行政机关协作，用“大数据比对”精准发现监管盲区，以检察建议推动“由点到面”系统治理，以更实举措回应群众对公平正义的新期待。
